Forum de la CPAM du Morbihan : Mieux connaître le non-recours pour mieux le combattre !

Tugdual Ruellan - - No comment - Envoyer à un ami - exclusion

2014.11.13.CPAM.affiche.pngLa CPAM du Morbihan organisait à Vannes, le 13 novembre 2014 une table-ronde au coeur de son forum « Accès aux droits et au soins » sur le thème de : « Mieux connaître le non-recours pour mieux le combattre ». Le problème de l’accès aux soins n’est pas résolu… loin s’en faut. Quelques chiffres pour s’en convaincre : en 2010, 16 % de la population ont déclaré avoir renoncé à des soins pour des raisons financières. Cette proportion s’est élevée à 32 % parmi les personnes ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé. Aujourd’hui, on estime à plus de 70 % le taux de non-recours à la prestation d’aide à la complémentaire santé.

CPAM Morbihan, 37 bd de la paix, Vannes
Directeur général : Mohamed Azgag
Participaient à la table-ronde Sabine Goltais, responsable d’Actions solidaires à Harmonie Mutuelle ; Caroline Bonnet, directeur-adjoint de la Cpam du Morbihan ; Vincent Marchand, directeur de l’Udaf du Morbihan ; Thierry Le Neveu, conseiller Cpam du Morbihan, président de la commission des usagers (CGT) ; Gilles Kretz, directeur de l’action sociale à la Carsat
Animation : Tugdual Ruellan

Mohamed Azgag, directeur de la CPAM

2014.11.13.CPAM_Vannes__5_.jpeg!Mesdames, Messieurs Je vous remercie de vous être déplacés nombreux pour venir participer à cette manifestation, organisée par la caisse primaire sur le thème de l’accès aux droits et de l’accès aux soins. Vous qui êtes des acteurs de terrain œuvrant auprès des publics fragiles, élus, représentants de l’État, travailleurs sociaux, bénévoles d’associations, personnels des collectivités territoriales, représentants des institutions et organismes sociaux, votre présence aujourd’hui témoigne de votre mobilisation. C’est la deuxième édition de ce forum organisé par l’assurance maladie à destination des professionnels du social. La première édition a eu lieu en 2011. Pourquoi renouveler l’organisation d’une telle manifestation ? Parce que le problème de l’accès aux soins n’est pas résolu… loin s’en faut. Quelques chiffres pour s’en convaincre : en 2010, 16 % de la population ont déclaré avoir renoncé à des soins pour des raisons financières. Cette proportion s’est élevée à 32 % parmi les personnes ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé. Aujourd’hui, on estime à plus de 70 % le taux de non-recours à la prestation d’aide à la complémentaire santé.

Malgré vos efforts pour étendre la couverture santé à l’ensemble de la population, avec la CMU, la CMU-C, malgré la mise en œuvre d’aides financières pour l’accès aux soins, malgré le tiers payant social, malgré les actions menées au plus près des publics fragilisés, nous sommes aujourd’hui face à un paradoxe. Notre système a historiquement vocation à être universel. Pourtant, de nombreux déterminants font que tous n’y accèdent pas naturellement. La Cpam du Morbihan, sous l’impulsion de son conseil, œuvre depuis plusieurs années sur cette thématique qui fait partie aujourd’hui de ses priorités d’action et qui fait partie des priorités d’action de l’ensemble des caisses de l’assurance-maladie. Les valeurs de service public, de solidarité sont fondamentales au sein de l’assurance-maladie. C’est cela qui nous fait œuvrer pour l’accès aux soins, c’est cela qui fait que l’accès aux soins fait partie de nos missions premières et ce, depuis la création de la sécurité sociale en 1945. À la veille du 70e anniversaire de cette sécurité sociale, il est important de se souvenir de ces valeurs. Si l’assurance maladie a toujours vocation à protéger tous les assurés, y compris et peut-être même surtout, les plus fragiles, le contexte n’est plus tout à fait le même que celui de ses débuts. La déprise des dépenses publiques est une préoccupation qu’on ne peut occulter. L’impératif d’efficience, c’est-à-dire de mener à bien des missions avec des moyens qui se resserrent, est devenu incontournable. Cela n’empêche pas d’agir, bien au contraire. Cela nous demande de l’ingéniosité, de faire différemment pour toucher davantage ceux qui en ont besoin.

2014.11.13.CPAM_Vannes__1_.jpegC’est dans cette optique que la caisse primaire du Morbihan a développé depuis plus de cinq ans, sa politique d’accueil sur rendez-vous afin de pouvoir accorder plus de temps à ceux qui en ont besoin, tout en développant en parallèle les services dématérialisés, pour les autres, ceux qui ont des interactions plus simples à gérer avec la caisse primaire. C’est aussi pour être plus efficace dans la détection des situations à risque que la Cpam du Morbihan développe des partenariats avec tous les intervenants de la sphère du social. Il faut retenir une chose : les structures accompagnantes ont un rôle essentiel à jouer pour détecter les situations de non-recours, pour orienter utilement les personnes vers leurs droits. L’assurance-maladie seule ne pourrait ni les détecter, ni les toucher. En travaillant en réseau, on démultiplie l’efficacité de nos actions. C’est pour cela qu’il est important à nos yeux que vous vous soyez tous rendus aujourd’hui disponibles pour participer à cette manifestation et je tiens à vous en remercier, en mon nom et au nom du conseil de la caisse primaire d’assurance-maladie.

Il y a un autre sujet sur lequel je souhaite insister particulièrement dans ce propos introductif, c’est la complexité de notre système social. Vous qui êtes souvent en première ligne, auprès des bénéficiaires, vous le savez : notre législation, à force de vouloir s’adapter à la situation de chacun, a fini par devenir extrêmement touffue, difficilement lisible et difficilement opérationnelle. On pourrait aujourd’hui se contenter d’espérer des simplifications administratives – on en parle. L’assurance-maladie y travaille d’ailleurs à son compte en faisant des propositions au ministère pour simplifier l’accès à la CMU, le calcul des indemnités journalières. Mais, il ne faut pas se leurrer : les politiques sociales, lorsqu’elles cherchent à coller au plus près des réalités du terrain, des situations, vont rester globalement complexes. C’est donc à nous de prendre en charge cette complexité pour le compte des bénéficiaires. Nous avons tous pleinement notre rôle à jouer pour expliquer les dispositifs de montrer les avantages qui s’y rattachent – souvent mal connus -, aider les personnes dans l’accomplissement de leurs démarches. Ce sont ces idées que nous avons voulues aujourd’hui, avec vous, au travers de la réalisation de cette table ronde, illustrer :
• d’abord, l’importance du partenariat qui est essentiel,
• le devoir de prendre en charge la complexité – c’est à nous qu’elle revient.

Telles sont les clés pour diminuer le non-recours aux droits, faciliter l’accès aux droits, faciliter in fine l’accès aux soins. J’espère que ce forum répondra à vos besoins d’information et surtout, qu’il sera le point de départ pour d’autres échanges vers d’autres services publics, vers les publics les plus fragiles. Je vous remercie.

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Caroline Bonnet,directeur-adjoint de la Cpam du Morbihan

Le non-recours renvoie à toute personne qui est éligible à une prestation sociale et qui ne la reçoit pas. Au départ, cette notion renvoyait à des prestations financières, puis a été élargie à l’offre de droits et de service. C’est une notion qui a d’abord été utilisée dans les pays anglo-saxons, en particulier au Royaume-Uni, puis aux États-Unis, surtout pour mesurer l’impact et l’efficacité d’une politique sociale. Lorsqu’on met en place une politique sociale, il faut savoir si elle touche bien la population à laquelle elle est destinée. Les Anglo-Saxons ont donc essayé de mesurer cette notion de non-recours. La notion a émergé en France au début des années 1990, sous l’impulsion en particulier des travaux d’ATD Quart Monde, la caisse nationale d’allocations familiales. Cela a abouti à une prise de conscience avec la Loi contre les exclusions en 1998. On peut aussi citer en 2003, la création d’un observatoire du non-recours. Plus récemment, le Gouvernement a inscrit cette notion dans le plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et les exclusions sociales en janvier 2013. Plusieurs études disponibles mais le non-recours, par définition, est difficile à mesurer. On n’évalue pas toujours de façon très exacte la population qui doit être bénéficiaire d’une aide, une prestation. Déterminer en amont quel est le volume de personnes censées bénéficier de droits est déjà difficile à réaliser. Par ailleurs, les organismes sociaux qui délivrent les droits eux-mêmes n’ont pas forcément connaissance des demandeurs puisqu’ils ne les ont pas dans leurs bases de données. Ce sont donc des données qui ne sont pas faciles à trouver. Il est souvent difficile, lorsqu’une nouvelle prestation sociale est mise en œuvre, de déterminer avec précision la population éligible. De plus, comme nous avons une offre complète, diversifiée, cela rend encore plus difficile cet exercice d’évaluation.

Tugdual Ruellan : Disposez-vous cependant de quelques éléments chiffrés pour situer le phénomène ?
Caroline Bonnet : Oui, en considérant certaines prestations. Par exemple, le RSA : on estime que le taux de recours global est de 50 % au niveau national. C’est la partie RSA activité sur laquelle il y a le plus de non-recours avec 68 % alors que le RSA socle a un taux de non-recours évalué à 35 % (étude de la Dares et de la Cnaf de 2011). Concernant les prestations d’assurance maladie, le taux de non-recours pour la CMU-C est de 26 % (étude fonds CMU, 2011). Pour l’aide à la complémentaire santé, il est de 70 % (étude fonds CMU 2011). Pour le Dalo, droit au logement opposable, il est de 90 % (20.6000 recours déposés, 68.368 réponses favorables au 31 décembre 2010, sur une estimation de 65.0000 ménages concernés).

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Tugdual Ruellan : Quelles sont les différentes formes de non-recours ?
Caroline Bonnet : Différentes formes de non-recours ont été identifiées par la Cnaf. Il peut être complet ou partiel – la personne ne reçoit pas tout ou partie d’une prestation. Il peut être cumulatif : la personne ne perçoit pas plusieurs des aides auxquelles elle a droit. Il peut être temporaire ou permanent – le temporaire renvoie au délai entre le moment où la personne devient éligible et celui où elle demande une prestation. Il peut être frictionnel : le versement des prestations est incomplet alors que les droits sont ouverts.
Une autre typologie existe et définit quatre grands types de non-recours :
• par non connaissance : il s’agit de la forme de non-recours la plus importante ; c’est alors le défaut de connaissances et d’information qui est le premier facteur conduisant au non-recours ;
• par non réception : l’offre est connue et demandée, mais n’est pas reçue. Pourquoi ? Souvent parce qu’il y a défaut d’information de l’organisme sur les pièces à fournir, ou bien défaut de relance, retards de traitement. Ce caractère conditionné des aides est souvent un frein car les personnes doivent fournir des justificatifs qu’elles n’ont pas toujours facilité à trouver. La personne abandonne alors la démarche face à la complexité ;
• par non demande : la personne fait le choix de ne pas demander la prestation. Il peut y avoir des raisons très rationnelles comme un calcul du rapport entre le coût et l’avantage que procure l’aide de la part du bénéficiaire ; par exemple, l’aide à la complémentaire santé, une aide financière pour réduire le coût des cotisations liées à une complémentaire santé. Pour autant, même si elle apporte une aide financière, la personne peut faire le calcul sur lequel le reste à charge reste trop important au regard du budget par rapport à l’intérêt qu’elle imagine par rapport à cette complémentaire santé. Les personnes veulent engager des frais supplémentaires dans un budget déjà très serré pour bénéficier de cette couverture. Il y a aussi les craintes de la stigmatisation : certaines personnes choisissent de ne pas demander certaines aides ne souhaitant pas être considérées comme les bénéficiaires de l’aide sociale.

Tugdual Ruellan : Monsieur Azgag note à ce sujet une spécificité territoriale, culturelle, propre à la Bretagne, qui fait que l’on ne souhaite pas demander une aide…
Caroline Bonnet : Effectivement, nous observons un nombre des bénéficiaires à la fois de la CMU-C et de l’Aide à la complémentaire santé qui est sans doute un peu en deçà de ce qu’il pourrait être réellement, compte tenu du contexte socio-économique du département…Il peut aussi y avoir des non-demandes qui sont le résultat de désaccords, de refus, de comportement politique des décisions idéologiques des personnes.
• par non proposition : le plus souvent de la part des intermédiaires sociaux qui jugent l’offre mal adaptée, ou bien anticipent une complexité jugée trop forte de la mobilisation des droits. Ou bien encore parce que les budgets sont épuisés – c’est le cas pour les aides qui dépendent de budgets contingentés comme les budgets d’action sanitaire et sociale pour l’assurance-maladie et l’action sociale pour d’autres institutions. On est sur des enveloppes fermées et, à certains moments de l’année, on n’est plus en mesure de servir les demandes supplémentaires. Une régulation de l’offre se fait tout simplement parce que financièrement, ça ne serait pas possible.

De façon générale on constate :
• l’augmentation de la sélectivité et la conditionnalité des aides sont facteurs de non-recours ;
• une augmentation des barrières administratives.

Nous avons à faire attention à la façon dont on formule un refus. Parfois, une personne n’est pas éligible à un moment donné mais elle peut éventuellement changer de situation et donc les conditions changent dans le temps. Quand une personne reçoit un refus à un moment donné, elle ne va plus ensuite faire la démarche. Il faut alors faire preuve de pédagogie, bien expliquer que le refus est valable au moment de la demande mais que les évolutions de sa situation peuvent changer les choses. Le phénomène des refus est un facteur très fort de non-recours ultérieur, surtout dans le cas d’absence d’information claire sur les raisons du refus, or, les situations sont de plus en plus évolutives. Il y a aussi un impact fort du discours de stigmatisation des bénéficiaires d’aide sociale avec une suspicion de fraude. Il y a parfois un amalgame et une sorte de suspicion généralisée de fraude de la part des bénéficiaires : c’est aussi un frein par rapport au recours aux droits.

Tugdual Ruellan : Avant de poursuivre nos échanges avec nos intervenants, quels leviers, quelles pistes d’action développez-vous pour lutter contre le non-recours Madame Bonnet à la Cpam du Morbihan ?
Caroline Bonnet : il y a effectivement des facteurs sur lesquels nous pouvons agir localement et nous avons à cœur de le faire. D’autres éléments relèvent davantage du législateur, sur lesquels il est intéressant d’avoir une réflexion pour faciliter et simplifier l’accès aux droits. Une automaticité des droits comme par exemple l’attribution du renouvellement de la CMU-C pour des personnes ayant des revenus stables comme des retraités : il faut sortir de la logique de la demande. Il convient aussi de développer les échanges dématérialisés entre les organismes pour éviter des allers retours et de nombreuses pièces justificatives à fournir. C’est une mesure qui est bien perçue par les usagers : 64 % d’entre eux estiment que c’est une simplification bienvenue selon une enquête Cnaf. Il convient aussi de développer les réseaux de partenaires afin de globaliser la réponse et de faciliter l’orientation des personnes vers le bon interlocuteur et enfin, ré-humaniser le contact avec l’usager. Le service public développe beaucoup de services par internet ce qui est pratique et adapté mais il ne faut pas oublier que certaines populations ont moins de facilité pour accéder à l’internet et ne sont pas forcément équipées d’ordinateurs. Il faut donc proposer des échanges avec des conseillers qui prennent le temps nécessaire pour comprendre leur situation et les accompagner dans leur démarche.

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